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1.- En promedio ¿cuál es el ingreso mensual total de tu hogar?, incluyendo lo que tú percibes. (en pesos)
Menos de 1,000
de 1,000 a 1,999
de 2,000 a 2,999
de 3,000 a 3,999
de 4,000 a 4,999
de 5,000 a 6,999
de 7,000 a 9,999
de 10,000 a 14,999
de 15,000 o más
2.- ¿Cuantas personas contribuyen a generar este ingreso?
1 persona
2 personas
3 personas
4 personas
5 personas
6 personas
7 o más personas
3.- ¿Cuantas personas dependen de este ingreso?
1 persona
2 personas
3 personas
4 personas
5 personas
6 personas
7 o más personas
4.- Ocupación de tu mamá
Cuidador(a) primario(a)
funcionaria(o) o ejecutiva(o)
obrera(o)
negocio familiar
profesional
empleada
comerciante
técnica
hogar
desempleada(o), jubilada(o)
otra(o)
5.- Nivel máximo de estudios de tu mamá
ninguno
técnica incompleta
superior completa
primaria incompleta
técnica completa
posgrado
primaria completa
media superior incompleta
secundaria incompleta
media superior completa
secundaria completa
superior incompleta
6.- Ocupación de tu papá
Cuidador(a) primario(a)
funcionaria(o) o ejecutiva(o)
obrera(o)
negocio familiar
profesional
empleada
comerciante
técnica
hogar
desempleada(o), jubilada(o)
otra(o)
7.- Nivel máximo de estudios de tu papá
ninguno
técnica incompleta
superior completa
primaria incompleta
técnica completa
posgrado
primaria completa
media superior incompleta
secundaria incompleta
media superior completa
secundaria completa
superior incompleta
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Datos Adicionales
Calle (mzn, Lote)
Número Exterior e Interior
Colonia
Delegación
Municipio
Estado
Código Postal
Referencia (entre calles)
Datos de la persona con Epilepsia
Nombre
Edad (introduzca la edad en años, solo número)
Diagnóstico
Hospital o Clínica
Requisitos adicionales
Foto o PDF con la identificación oficial del usuario
Foto o PDF del comprobante de domicilio
Foto o PDF de la receta del paciente
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